骨髓纤维化(MF)是一种由于骨髓造血组织中胶原增生,其纤维组织严重影响到造血功能所引起的一种疾病,部分高危骨髓纤维化患者,疾病可以进展为急性白血病。除了骨髓纤维化本身原发病以外,真性红细胞增多症(PV)以及原发性血小板增多症(ET)后期也会出现骨髓纤维化的表现。
作者介绍
李娴
浙江大学医学院附属第二医院
No.1
病例介绍
1. 病史简介
患者女性,55 岁。
主诉:诊断为原发性血小板增多症 10 年。
现病史:患者 10 年前诊断为原发性血小板增多症,血常规提示 WBC 12.1 × 10 9/L, HGB 132 g/L,PLT 476 × 10 9/L。JAK2 V617F 突变阳性,骨髓提示造血组织增生活跃,巨核细胞明显增多。2017-06 复查血常规 WBC 3.16 × 10 9/L,HGB 83 g/L,PLT 94 × 10 9/L。2017-12 骨髓穿刺提示造血减低。为求进一步诊疗收入院。
体格检查:贫血貌,脾脏明显肿大。
ECOG:2 分。
辅助检查:
血常规:WBC 3.2 × 10 9/L,HGB 92 g/L,PLT 102 × 10 9/L。
LDH:382 U/L。
超声:脾肿大(肋间厚约 8.78 cm)。
胸部CT未见明显占位及感染渗出征象。
基因:JAK2V617 突变阳性,MPL/CALR 突变阳性,BCR/ABL 阴性。
2. 入院诊断
原发性血小板增多症后骨髓纤维化
3. 诊疗经过
2018-01-22 服用芦可替尼,2018-05-15 加量至 15 mg bid,治疗后脾脏明显缩小。
患者服用过程中出现血象三系减低,2018-07-21 芦可替尼减量至 5 mg bid,脾稍肿大,2018-09-20 增量至 10 mg bid,并联合 EPO 治疗。
4. 治疗转归
患者血三系逐渐平稳,维持在正常范围,脾脏肋间厚缩小至约 4.73 cm。
那么,回顾病例,骨髓纤维化如何规范诊疗?芦可替尼治疗骨髓纤维化的时机如何?芦可替尼治疗期间如何处理感染风险问题?听听专家们怎么说。
No.2
我的说说
专家介绍
李慧
四川省人民医院血液科 主任医师
【李慧说病例】
病例中 55 岁女性患者。
1、诊断方面。患者 10 年前初诊 ET,10 年后患者出现贫血、脾脏肿大、明显体质性症状,ECOG 评分 2 分伴 LDH 增高,考虑 ET 后骨髓纤维化。诊断 ET 后骨髓纤维化需要具备两点,第一既往有 ET 病史。第二出现 MF 的症状,比如血红蛋白下降,LDH 增高,体质性症状加重,脾脏进行性肿大等。初诊时需要鉴别诊断 ET 和 Pre-PMF,建议完善骨髓活检,判断有无网状纤维或者胶原纤维的明显增加。
2、病情评估方面。患者血红蛋白下降,LDH 增高,IPSS 评分中危 -2。
3、治疗方面。 患者脾脏肿大、贫血、体征性症状明显,根据指南首选 JAK2 抑制剂芦可替尼治疗。芦可替尼能够明显缩小脾脏,改善体质性症状,最终临床获益。一旦诊断建议早期应用芦可替尼治疗。
4、芦可替尼剂量选择方面。主要根据血小板水平选择起始剂量,并注意监测,及时调整。
专家介绍
唐晓琼
重庆医科大学附属第一医院血液科 主任医师
【唐晓琼说病例】
ET 患者有一定比例会进展为骨髓纤维化,一旦进展为骨髓纤维化,会出现相应的体质性症状,比如盗汗、消瘦、乏力和脏器肿大,特别是脾脏进行性肿大,伴血细胞减少。病例一患者诊断为 ET 10 年后出现贫血以及脾脏的肿大,最后确诊为 ET 后骨髓纤维化。选用芦可替尼治疗,治疗后患者脾脏逐渐缩小。患者在治疗初期血小板、血红蛋白逐渐下降,随着治疗的进行,血红蛋白、血小板逐渐上升并维持稳定。和 COMFORT-II 临床试验结果一致,芦可替尼治疗中,血红蛋白、血小板在前 8 ~ 12 周下降,在第 24 周逐渐上升并保持稳定水平。治疗过程当中要严密监测血象,必要时输注血制品。
专家介绍
刘容容
广西医科大学第一附属医院血液科 主任医师
【刘容容说病例】
病例中患者 ET 后继发骨髓纤维化,DIPSS 评分中危 -2,根据 NCCN 指南,给予芦可替尼治疗,并根据血小板计数选择芦可替尼初始剂量,逐渐加量至 15 mg bid。患者脾脏明显缩小,但患者应用后出现三系减少,血红蛋白下降较明显。根据芦可替尼相关临床研究证实,芦可替尼会导致血液学不良事件,在使用前 8 ~ 12 周,患者会出现血红蛋白、血小板下降。但贫血、血小板减少并不是疾病进展或降低生存预期的信号,出现相关不良事件以后,根据血小板和中性粒细胞减少的水平来调整用药。可给予红细胞、血小板输注。患者在芦可替尼减量过程中出现脾脏逐渐肿大,根据病情波动,芦可替尼再次增量至 10 mg bid。随着治疗时间的延长,患者血常规也逐渐恢复,血红蛋白逐渐改善。JAK2 抑制剂芦可替尼对 MPN 合并继发性纤维化患者有比较明确的疗效,可以缩小脾脏,改善临床症状。
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内容审核:刘晔、张君