骨髓纤维化（MF）是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重影响到造血功能所引起的一种疾病，部分高危骨髓纤维化患者，疾病可以进展为急性白血病。除了骨髓纤维化本身原发病以外，真性红细胞增多症（PV）以及原发性血小板增多症（ET）后期也会出现骨髓纤维化的表现。

作者介绍

李娴

浙江大学医学院附属第二医院

No.1

病例介绍

1. 病史简介

患者女性，55 岁。

主诉：诊断为原发性血小板增多症 10 年。

现病史：患者 10 年前诊断为原发性血小板增多症，血常规提示 WBC 12.1 × 10 9/L， HGB 132 g/L，PLT 476 × 10 9/L。JAK2 V617F 突变阳性，骨髓提示造血组织增生活跃，巨核细胞明显增多。2017-06 复查血常规 WBC 3.16 × 10 9/L，HGB 83 g/L，PLT 94 × 10 9/L。2017-12 骨髓穿刺提示造血减低。为求进一步诊疗收入院。

体格检查：贫血貌，脾脏明显肿大。

ECOG：2 分。

辅助检查：

血常规：WBC 3.2 × 10 9/L，HGB 92 g/L，PLT 102 × 10 9/L。

LDH：382 U/L。

超声：脾肿大（肋间厚约 8.78 cm）。

胸部CT未见明显占位及感染渗出征象。

基因：JAK2V617 突变阳性，MPL/CALR 突变阳性，BCR/ABL 阴性。

2. 入院诊断

原发性血小板增多症后骨髓纤维化

3. 诊疗经过

2018-01-22 服用芦可替尼，2018-05-15 加量至 15 mg bid，治疗后脾脏明显缩小。

患者服用过程中出现血象三系减低，2018-07-21 芦可替尼减量至 5 mg bid，脾稍肿大，2018-09-20 增量至 10 mg bid，并联合 EPO 治疗。

4. 治疗转归

患者血三系逐渐平稳，维持在正常范围，脾脏肋间厚缩小至约 4.73 cm。

那么，回顾病例，骨髓纤维化如何规范诊疗？芦可替尼治疗骨髓纤维化的时机如何？芦可替尼治疗期间如何处理感染风险问题？听听专家们怎么说。

No.2

我的说说

专家介绍

李慧

四川省人民医院血液科 主任医师

【李慧说病例】

病例中 55 岁女性患者。

1、诊断方面。患者 10 年前初诊 ET，10 年后患者出现贫血、脾脏肿大、明显体质性症状，ECOG 评分 2 分伴 LDH 增高，考虑 ET 后骨髓纤维化。诊断 ET 后骨髓纤维化需要具备两点，第一既往有 ET 病史。第二出现 MF 的症状，比如血红蛋白下降，LDH 增高，体质性症状加重，脾脏进行性肿大等。初诊时需要鉴别诊断 ET 和 Pre-PMF，建议完善骨髓活检，判断有无网状纤维或者胶原纤维的明显增加。

2、病情评估方面。患者血红蛋白下降，LDH 增高，IPSS 评分中危 -2。

3、治疗方面。 患者脾脏肿大、贫血、体征性症状明显，根据指南首选 JAK2 抑制剂芦可替尼治疗。芦可替尼能够明显缩小脾脏，改善体质性症状，最终临床获益。一旦诊断建议早期应用芦可替尼治疗。

4、芦可替尼剂量选择方面。主要根据血小板水平选择起始剂量，并注意监测，及时调整。

专家介绍

唐晓琼

重庆医科大学附属第一医院血液科 主任医师

【唐晓琼说病例】

ET 患者有一定比例会进展为骨髓纤维化，一旦进展为骨髓纤维化，会出现相应的体质性症状，比如盗汗、消瘦、乏力和脏器肿大，特别是脾脏进行性肿大，伴血细胞减少。病例一患者诊断为 ET 10 年后出现贫血以及脾脏的肿大，最后确诊为 ET 后骨髓纤维化。选用芦可替尼治疗，治疗后患者脾脏逐渐缩小。患者在治疗初期血小板、血红蛋白逐渐下降，随着治疗的进行，血红蛋白、血小板逐渐上升并维持稳定。和 COMFORT-II 临床试验结果一致，芦可替尼治疗中，血红蛋白、血小板在前 8 ~ 12 周下降，在第 24 周逐渐上升并保持稳定水平。治疗过程当中要严密监测血象，必要时输注血制品。

专家介绍

刘容容

广西医科大学第一附属医院血液科 主任医师

【刘容容说病例】

病例中患者 ET 后继发骨髓纤维化，DIPSS 评分中危 -2，根据 NCCN 指南，给予芦可替尼治疗，并根据血小板计数选择芦可替尼初始剂量，逐渐加量至 15 mg bid。患者脾脏明显缩小，但患者应用后出现三系减少，血红蛋白下降较明显。根据芦可替尼相关临床研究证实，芦可替尼会导致血液学不良事件，在使用前 8 ~ 12 周，患者会出现血红蛋白、血小板下降。但贫血、血小板减少并不是疾病进展或降低生存预期的信号，出现相关不良事件以后，根据血小板和中性粒细胞减少的水平来调整用药。可给予红细胞、血小板输注。患者在芦可替尼减量过程中出现脾脏逐渐肿大，根据病情波动，芦可替尼再次增量至 10 mg bid。随着治疗时间的延长，患者血常规也逐渐恢复，血红蛋白逐渐改善。JAK2 抑制剂芦可替尼对 MPN 合并继发性纤维化患者有比较明确的疗效，可以缩小脾脏，改善临床症状。

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内容审核：刘晔、张君